利用自體心包膜的主動(dòng)脈瓣重建手術(shù)

靜岡縣濱松醫(yī)療中心 心臟血管外科主任

田中敬三醫(yī)生

您是否知道，針對(duì)主動(dòng)脈瓣狹窄和閉鎖不全的主動(dòng)脈瓣修復(fù)、重建手術(shù)可以使用患者自己的心包膜?與人工瓣膜相比，這個(gè)技術(shù)使用病人自體組織，不需要終身服用抗血液凝固藥物。

什么是自體心包膜主動(dòng)脈瓣再建術(shù)?

自體心包膜主動(dòng)脈瓣再建術(shù)是指使用患者本人的心臟包膜替換三片狀態(tài)不佳的心臟主動(dòng)脈瓣膜，進(jìn)行瓣膜環(huán)縫合手術(shù);是針對(duì)主動(dòng)脈瓣膜狹窄癥和主動(dòng)脈閉鎖不全的根治性手術(shù)。

人工瓣膜的置換手術(shù)的弊端

過(guò)去，心臟的主動(dòng)脈瓣膜疾病標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)治療是“瓣膜置換術(shù)“。即用人工瓣膜(機(jī)械瓣膜或者生物瓣膜)更換患者的原有病變瓣膜。

機(jī)械瓣膜由金屬制成，耐久性較好，但是機(jī)械瓣膜處容易發(fā)生血栓，患者術(shù)后需要終身服用抗凝藥物。生物瓣膜使用牛、豬等動(dòng)物的心臟瓣膜，雖然只需要在術(shù)后服用數(shù)月的抗血凝藥物，但是瓣膜的使用年限不超過(guò)10年，耐久性差，患者還需要接受新的手術(shù)。

瓣膜置換術(shù)中使用的瓣膜、瓣膜環(huán)部分都需要支架裝備，支架本身就會(huì)縮小瓣膜口面積，影響血液通過(guò)瓣膜口的流量。由于血液不能順利流入主動(dòng)脈，仍然會(huì)增加心臟的負(fù)擔(dān)。特別是身材瘦小患者，本身瓣膜口的面積就小，其受到支架減少瓣膜口面積的影響程度更大。

為了克服瓣膜置換術(shù)的這些課題，日本的大學(xué)醫(yī)院開(kāi)發(fā)了使用自體心包膜的修復(fù)手術(shù)。下面我們看看主動(dòng)脈瓣膜重建術(shù)的具體方法和流程。

自體心包膜主動(dòng)脈瓣再建術(shù)的流程

STEP1 采集心包膜

首先，從患者心臟外部采集用來(lái)制作主動(dòng)脈瓣膜的心包膜。心包膜不僅可以用于主動(dòng)脈瓣、二尖瓣修復(fù)，還能用于修復(fù)心臟破裂手術(shù)等，是個(gè)非常方便使用的人體組織。采集心包膜后的心臟包膜缺損部分，通常用人工制作的心臟包膜片填補(bǔ)。

STEP2 在稀戊二醛溶液中浸泡滲透

為了提高自體心包膜的韌性強(qiáng)度，尖采集到的心包膜浸泡在稀戊二醛溶液中10分鐘。經(jīng)過(guò)浸泡滲透的心包膜強(qiáng)度是正常主動(dòng)脈瓣的4倍以上。

STEP3 切除主動(dòng)脈瓣，測(cè)量主動(dòng)脈瓣大小

切除損壞了的主動(dòng)脈瓣膜后，測(cè)量原瓣膜尖的大小后才能準(zhǔn)確制作新的主動(dòng)脈瓣。 此時(shí)測(cè)量瓣膜要非常仔細(xì)，任何一個(gè)小的失誤都會(huì)影響將來(lái)新瓣膜的運(yùn)動(dòng)和心臟功能。

STEP 4 自體心包膜制作主動(dòng)脈瓣

稀戊二醛溶液浸泡后，按照原主動(dòng)脈瓣膜的大小、形狀，在心包膜切片上勾畫(huà)圖形，裁剪出新的中動(dòng)脈瓣。

STEP5 縫合中動(dòng)脈瓣

將修剪過(guò)的自體心包膜主動(dòng)脈瓣縫合在原主動(dòng)脈瓣的瓣環(huán)上，完成中動(dòng)脈瓣重建手術(shù)。

使用自體心包膜的主動(dòng)脈瓣修復(fù)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

不需要抗凝藥物

人工瓣膜置換術(shù)使用的機(jī)械瓣需要患者術(shù)后終身服用多種抗凝血藥物，生物瓣也需要服用數(shù)月藥物。而自體心包膜主動(dòng)脈瓣只需要在術(shù)后短暫服用阿司匹林以預(yù)防血小板凝集，卻不用服用其他抗凝藥物。實(shí)際上，服用抗凝藥物一旦有誤，很容易引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，人工瓣膜置換術(shù)的患者終身都存在這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)。

比如，忘記服藥瓣膜周?chē)涂赡苄纬裳?，血栓?huì)影響瓣膜的正常運(yùn)動(dòng)，或者血栓游離后引起腦梗。反之，過(guò)量服用抗凝藥物后容易引起大出血。

另外，維生素K的攝取可能阻斷抗凝藥物的藥效，患者需要再飲食上注意。服用抗凝藥物不能食用的維生素K高含量食物包括納豆、青汁、小球藻。

高齡患者，特別是有認(rèn)知障礙的患者額服用抗凝藥物時(shí)經(jīng)常出錯(cuò)。瓣膜治療后不使用抗凝藥物非常有意義。

不容易增加心臟負(fù)荷

上文解說(shuō)過(guò)人工瓣膜的瓣膜環(huán)及支架裝備本身會(huì)縮小瓣膜口面積，影響通過(guò)的血液流量，心臟泵血路徑收到妨礙，身體調(diào)節(jié)可能增加收縮力度或加快收縮頻率，這些都會(huì)增加心臟承載的負(fù)荷。但是，使用自體心包膜的重建瓣膜是直接縫合在原有瓣膜環(huán)上的，不需要任何其他外來(lái)設(shè)備的導(dǎo)入，可以維持原有瓣膜口的面積，不可能增加心臟負(fù)荷。

醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)濟(jì)的優(yōu)點(diǎn)

用于瓣膜置換術(shù)的人工瓣膜，每一個(gè)人工瓣膜都要數(shù)萬(wàn)甚至十幾萬(wàn)元，而用自體心包膜的主動(dòng)脈瓣重建卻經(jīng)濟(jì)很多。無(wú)論耗材和手術(shù)費(fèi)用由社保承擔(dān)還是自己承擔(dān)，都造成社會(huì)財(cái)富的更大消耗。

使用自體心包膜主動(dòng)脈瓣的重建手術(shù)的缺點(diǎn)

長(zhǎng)期效果有待考證

日本于2007年4月開(kāi)始開(kāi)展自體心包膜主動(dòng)脈瓣重建手術(shù)，至今才10年光景，10年以上的長(zhǎng)期效果還有待考證。數(shù)據(jù)的長(zhǎng)期考證不夠，算是一個(gè)缺點(diǎn)。10年的成績(jī)?nèi)缦拢?/p>

術(shù)后生存率85.9%(個(gè)別醫(yī)生的手術(shù)成績(jī)99.7%)

再手術(shù)率4.2%

這個(gè)成績(jī)與生物瓣膜置換術(shù)相同或更高。

自體細(xì)胞膜主動(dòng)脈瓣重建術(shù)后

從術(shù)后到出院

重建術(shù)與人工瓣膜置換術(shù)的術(shù)后相同，術(shù)后第二天離床、步行、正常用餐。術(shù)后出院前，康復(fù)師和理療師將協(xié)助患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

出院后的生活注意

多數(shù)中動(dòng)脈瓣手術(shù)需要將患者胸骨正中切開(kāi)，術(shù)后用金屬工具固定胸骨回復(fù)原位，直到胸骨完全愈合，需要3個(gè)月康復(fù)。這3個(gè)月期間都需要專用設(shè)備固定胸骨，這種設(shè)備有的很重，超過(guò)10公斤。

少數(shù)醫(yī)院，如New heart Watanabe國(guó)際醫(yī)院可以用達(dá)芬奇輔助手術(shù)機(jī)器人進(jìn)行主動(dòng)脈瓣修復(fù)，這種手術(shù)類(lèi)似于胸腔鏡手術(shù)，屬于微創(chuàng)。

不能接受自體心包膜主動(dòng)脈瓣修復(fù)術(shù)的患者

過(guò)去曾經(jīng)接受過(guò)放療、罹患過(guò)心包膜炎、重癥肺炎的患者，心包膜在炎癥的作用下變硬、變厚，這樣的心包膜不能用來(lái)制作瓣膜，因此不適合這種手術(shù)。沒(méi)有以上既往史，且條件滿足瓣膜置換手術(shù)的，就可以接受自體心包膜主動(dòng)脈瓣重建手術(shù)。